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對14例肺動脈栓塞猝死的尸檢分析

時間:2018-02-27 10:18 來源:互聯網

該所1999年1月~2003年7月涉及死因鑒定案件(含尸檢材料及詳細的臨床資料)中肺動脈栓塞猝死14例,尸檢分析得出以下結論。

1 材料與方法

1.1 材料來源

我所1999年1月~2003年7月涉及死因鑒定案件(含尸檢材料及詳細的臨床資料)中肺動脈栓塞猝死14例。

1.2 臨床及尸檢材料

男3例,女10例。年齡:男43~75歲,女21~60歲。其中3例因交通事故多發傷治療中發病,6例為產婦產后發病,7例因病入院中發病,其中膽囊炎、 膽石癥膽囊切除1例,雙下肢靜脈曲張、大隱靜脈高位結扎、剝脫術1例,直腸膿腫手術1例,下肢疼痛1例,發熱、咳嗽、心悸、氣短急診1例。尸檢肺血栓栓塞 8例,羊水栓塞6例,尋找并發現栓子來源3例,合并其他病變5例。全部案例在死亡發生上均有不同程度的醫療過錯參與作用。

1.3 方法

臨床材料:對全部就診病歷材料分析臨床表現(癥狀、體征)、發病至死亡的變化過程、輔助檢查及臨床診斷。

尸檢材料:系統解剖后常規取材,10%福爾馬林液固定,石臘包埋,切片機切片,H.E染色,olympus顯微鏡觀察和分析。

2 結果

14例臨床特點如下:

14例尸檢特點如下:

3 討論

肺動脈栓塞是猝死較常見的原因之一。美國每年新發病人數約60萬,其中近20%死亡,占死亡原因的第3位,僅次于腫瘤和心肌梗塞。我國尚無這方面準確的流 行病學資料。臨床上對此仍認識不足,誤診、漏診較高,我國仍為80%左右,治療上亦不盡合理,死亡率很高。若診治及時,死亡可由40%下降至7%左右。

診療缺陷

本文14例均存在延誤診治問題,突出表現為對肺栓塞認識不夠,在存在肺栓塞的常見誘因,如:下肢靜脈病變,手術,長期臥床等時,醫生仍未考慮到本病的可能,甚至出現癥狀、體癥仍認識不到,針對性檢查明顯欠缺,本組中除1例進行了胸片、心電圖、血氣分析、D2聚體、CT及酶學檢查外,均缺乏相應的檢查。臨床癥狀、體征觀察不夠,甚或臨床處理措施上出現醫源性的誘發因素如不應使用止血藥時而長期過量使用,術后應及早下床活動而仍長時間臥床等。

病理特點及死亡機制

尸檢的目的在于明確死亡發生發展過程,尋找死亡的原因。當發現一種或幾種基本病變后,如何明確死因,尚需結合臨床過程,進行死因競爭的分析,以明確參與死亡發生的因素。規范的病理學檢查是正確評價死因、醫療不當責任的重要前提。

肺動脈栓塞可因嚴重影響心肺功能而引起猝死,但導致猝死的機理不清,一般認為:肺循環的機械性阻塞;5羥色胺釋放和神經反射作用。本文肺血栓栓塞8例,栓 子的大小、栓塞部位與相應的癥狀時間有明顯不同(見表2),反映出肺栓塞對機體的影響與栓子的大小、多少及栓塞的部位有關,其作用機制亦有不同。從表1、2可以看出,各例在出現臨床癥狀、癥狀進展及死亡的發生上存在各自不等的時間段,且均存在診治延誤或不足,說明肺動脈栓塞的出現并不必然引起死亡的發生, 而主要看栓子的大小、部位、數量等方面判斷肺栓塞影響心肺功能的程度如何。本組僅1例存在明顯死因競爭問題,但引起血栓栓子較大,栓塞肺動脈主要分支,死 亡迅速發生,從而可參與死因競爭的敗血癥問題就可排除了。但從上述分析,反映了一個問題:涉及肺栓塞的死因分析亦應慎重判斷。

大栓子刺激,肺-心迷走神經反射作用導致肺動脈、支氣管動脈、冠狀動脈、支氣管痙攣,引起急性右心功能不全、窒息和急性心肌缺血或心臟驟停。栓子亦可通過 堵塞肺循環,使右心急速擴張,右心衰竭,同時也使左心房回流血減少,左室搏出血量減少,造成低血壓,冠狀動脈灌注量不足,心肌缺血或腦缺血缺氧,患者昏 迷、休克。亦可通過肺動脈壁神經反射,引起冠狀動脈廣泛性痙攣或反射性引起外周循環虛脫或心臟停搏。

小栓子對機體影響與量有關,主要作用機理是內窒息或肺動脈內阻力急劇增加,使肺動脈壓力急驟增高,導致右心擴張、右心衰竭(急性肺心病)。既而左心排下降,出現心源性休克。或急性心肌缺血。

血栓的存在可大量釋放5羥色胺,使肺部血管廣泛的痙攣性收縮,肺動脈灌注嚴重不足。

其中6例產后并發羊水栓塞,癥狀出現至死亡發生時間上無明顯差別,癥狀表現以呼吸道梗阻癥狀及陰道流血血不凝為特點,符合機體對羊水的過敏反應或羊水成分對凝血機制的影響,發生彌散性血管內凝血的機理。6例肺部羊水成分的量雖有不同,但死亡時間無明顯差異。

尸檢中存在的問題

1. 本組肺血栓栓塞8例,僅3例對栓子的來源進行了尋找。且對栓子的大小、部位、及與來源栓子的關系缺乏描述。這在判斷死亡發生的關系上造成了很大的影響。 如:外傷或醫療因素是否參與了栓子的形成和脫落,參與程度有多大,自身因素或原發疾病的影響程度如何等難以明確,從而影響了死因因素的分析。

2.本組尸檢的程序亦存在問題,為提高檢出率,盡量避免陰性解剖,很關鍵的一點在于解剖前分析臨床資料,設計好解剖方案。本組,僅一例進行了心肺的原位解剖,但對栓子來源的檢查仍缺乏系統。

3.對臟器的大體檢查簡單,取檢材欠全面,重點不突出。

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